La sindrome orticaria/angioedema è una condizione clinica particolarmente diffusa nella popolazione generale, che si caratterizza per la comparsa di tipiche lesioni cutanee (note come pomfi) dall’aspetto eritematoso, sollevate rispetto al piano cutaneo circostante, intensamente pruriginose, a decorso fugace; il singolo elemento, infatti, si risolve solitamente in 24 ore, con completa restitutio ad integrum della cute inizialmente interessata. I pomfi si associano, in circa il 40% dei casi, a tumefazioni dei tessuti sottocutanei o delle sottomucose, determinando il quadro clinico dell’angioedema. Tali lesioni, che possono riguardare la cute del volto, degli arti, della regione genitale oltre alle mucose delle vie aeree e dell’apparato gastrointesinale, presentano solitamente una più lenta risoluzione rispetto ai pomfi. Il paziente non riferisce prurito, ma si lamenta per un senso di tensione e di dolore in corrispondenza delle tumefazioni. Se l’angioedema si presenta isolato, in assenza di manifestazioni orticarioidi, si dovrà intraprendere uno specifico iter per la definizione sia diagnostica che terapeutica (l’angioedema isolato è storicamente noto anche come edema angioneurotico o edema di Quincke). Mentre nel pomfo il processo infiammatorio è a carico dell’epidermide o del derma superficiale, l’angioedema è causato da un incremento della permeabilità vascolare a livello del derma profondo o del sottocute.
Si stima che nell’arco della propria vita una persona su cinque possa presentare almeno un episodio di orticaria acuta, mentre la cronicizzazione del quadro (con persistenza dei segni/sintomi per oltre 6 settimane) si presenta nell’1% della popolazione. Il criterio fondamentale di classificazione dell’orticaria/angioedema è, quindi, di natura temporale e differenzia le forme acute da quelle croniche (l’intervallo temporale di riferimento è 6 mesi). Negli episodi singoli, inquadrabili tra le forme acute, deve essere escluso il ruolo di fattori esterni responsabili dell’insorgenza delle lesioni: l’orticaria, ad esempio, può essere la manifestazione clinica di un’allergia alimentare o di un’ipersensibilità a farmaci, e un’attenta anamnesi allergologica sarà rivolta a escludere tali evenienze. L’orticaria cronica presenta un decorso con manifestazioni cliniche subentranti, in assenza di una chiara correlazione con uno specifico agente causale.
Di fondamentale importanza è individuare la presenza di fattori fisici che possano agire come fattori scatenanti (tali forme sono definite come orticaria fisica): nel 20% dei casi, l’orticaria è successiva all’applicazione di stimoli fisici come la pressione, la vibrazione, il contatto con agenti a diversa temperatura sia freddi che caldi, l’esposizione a raggi solari o all’acqua (molto rara). L’orticaria colinergica è una particolare forma di orticaria, clinicamente caratterizzata da lesioni papulari – di minime dimensioni – intensamente pruriginose, con alone eritematoso violaceo, che insorgono in presenza di incremento della temperatura corporea (ad esempio, in risposta a uno sforzo fisico, a intense emozioni o alla persistenza in ambienti caldi). Nelle forme di orticaria fisica specifici test possono essere eseguiti.
Il segno tipico che il medico dovrà ricercare è il dermografismo, inteso come eritema lineare, talvolta sollevato e pruriginoso (in tali casi si configura un’orticaria dermografica), indotto dalla stimolazione meccanica della cute.
La complessità nella gestione del paziente affetto da orticaria cronica deriva proprio dall’eterogeneità dei processi fisiopatologici sottostanti: molteplici attori, come sistema immunitario, recettori e fibre del sistema nervoso, ormoni, svolgono il proprio ruolo nell’insorgenza di un quadro clinico unico. L’evento finale su cui differenti meccanismi fisiopatologici confluiscono è l’attivazione di alcune cellule presenti nella cute – i mastociti – che rilasciano mediatori infiammatori (sopratutto istamina), responsabili delle caratteristiche manifestazioni cliniche.
La diagnosi clinica di sindrome orticaria/angioedema a decorso cronico dovrà essere corredata di esami di laboratorio e strumentali che identifichino eventuali patologie infettive e infiammatorie in atto, potenzialmente coinvolte nella genesi dell’orticaria/angioedema. L’associazione con patologie autoimmuni, quali tiroidite di Hashimoto, gastrite atrofica, malattia celiaca, connettiviti, ha suggerito la possibile origine autoimmune del disturbo e studi clinici hanno indagato le modalità attraverso cui autoanticorpi inducono la degranulazione dei mastociti; anche l’eventuale ruolo di agenti microbici di natura virale, batterica e parassitaria deve essere valutato in funzione delle peculiarità cliniche dello specifico paziente. L’esclusione di condizioni cliniche scatenanti o associate comporta la definizione dell’orticaria come idiopatica.
Il trattamento della sindrome orticaria/angioedema prevede, oltre all’esclusione dei fattori trigger e alla terapia delle eventuali comorbidità identificate, il controllo dei sintomi della patologia attraverso l’impiego di farmaci antistaminici di seconda generazione; nelle forme non responsive al trattamento convenzionale è opportuno modificare lo schema terapeutico, mediante:
- incremento del dosaggio dell’antistaminico di seconda generazione (in alcune circostanze è possibile l’impiego del farmaco a dosaggi quattro volte superiori rispetto a quello routinario),
- associazione con antistaminici di vecchia generazione
- associazione con farmaci anti-H2 (ad esempio, ranitidina)
L’uso dell’anticorpo monolocale omalizumab, farmaco che lega e blocca le IgE circolanti, è indicato nelle forme refrattarie come trattamento di seconda linea, mentre l’impiego di steroidi e altri farmaci immunosoppressori come la ciclosporina o il tacrolimus è considerato off-label, anche se in talune condizioni l’utilità clinica di tali presidi terapeutici è stata dimostrata. L’efficacia clinica dei farmaci anti-leucotrieni rimane ancora controversa poiché i dati degli studi clinici sono contrastanti
Il paziente con orticaria/angioedema in atto può attenersi ad alcune norme generali di comportamento, come:
- seguire una dieta a basso contenuto di alimenti ricchi in istamina o istamino-liberatori
- limitare l’assunzione di aspirina, altri FANS ed alcolici,
- ridurre gli stress psichici e fisici, notoriamente responsabili del peggioramento della sintomatologia