Gli imenotteri sono un ordine di insetti pungitori costituito da migliaia di specie differenti, diffuse in tutte il mondo, con variabilità in relazione al contesto geografico di provenienza; la sensibilizzazione allergica al loro veleno è un argomento di particolare interesse in medicina se si considera la potenziale gravità del quadro clinico correlato e la relativa alta frequenza delle punture, in particolare nella stagione estiva. Nelle regioni a clima caldo temperato la percentuale della popolazione che ha subito puntura di imenottero è intorno al 90 %, e reazioni fatali sono ancora oggi riportate (ad esempio, secondo fonti ISTAT il numero di morti improvvise causate da allergia al veleno di imenottero è stato di 85 tra il 1994 e il 2002, ma tale dato potrebbe essere sottostimato per episodi con mancata diagnosi). L’allergia al veleno di imenottero è nota sin dall’antichità e rappresenta la prima condizione allergica di cui si ha traccia, poiché in un geroglifico datato 2640 a.C è riportata l’improvvisa morte del faraone Menes dopo puntura di insetto.
L’ordine degli imenotteri è classificato in diverse superfamiglie e famiglie, e gli imenotteri di maggiore interesse dal punto di vista allergologico appartengono alla famiglia delle Apidi (Apis mellifera e Bombo spp) e delle Vespidi, che include, il giallone (Vespula spp), la vespa (Polistes) e il calabrone (Vespa crabro). Conoscere la morfologia, l’habitat e il comportamento degli imenotteri è essenziale per l’identificazione del responsabile della puntura, che influenzerà il successivo percorso diagnostico e terapeutico.
- Le api (Apis Mellifera) vivono in colonie estese (arnie), sono tendenzialmente poco aggressive, ma possono diventarlo nel momento in cui vedono in pericolo il loro nido. Hanno un corpo tozzo, ricoperto da peluria, colorato di nero e ocra, e sono di dimensioni intorno a 1/1,5 cm; in seguito alla puntura il pungiglione seghettato, tipico dell’ape, resta infisso nella cute insieme a parte dell’insetto stesso, causando la successiva morte dell’ape; il rilascio di un caratteristico feromone presente nel veleno dell’insetto funge da richiamo per altre api. Il Bombo appartiene alla famiglia delle Apidae come le api, ma da queste si differenzia per un corpo più massiccio, di dimensioni superiori (fino a 3 cm) colorato di nero, bianco e oro. Il pungiglione è liscio cosi come quello delle altre Vespidi e la puntura non comporta la morte dell’insetto. Come l’Ape e diversamente da altri imenotteri ha un atteggiamento scarsamente aggressivo.
- Le vespe del genere Vespula dette “gialloni” o “vespe terragnole”, presenti in Italia, appartengono alla specie Vespula germanica ed alla specie Vespula vulgaris. Si presentano di dimensioni intorno a 1,5 /2 cm con un addome tronco a livello dell’inserzione al torace, con caratteristiche strisce gialle e nere. Formano nidi voluminosi, sotto il terreno o in luoghi riparati e disabitati. Sono molto aggressive e sono attirate da odore di cibo e rifiuti. Il loro pungiglione essendo liscio può essere facilmente retratto e permette, pertanto, punture multiple senza causare danno all’insetto (solo una minoranza di gialloni può lasciare il pungiglione nella cute del soggetto). Si incontrano principalmente verso la fine dell’estate.
- Le vespe del genere Polistes (o “vespe dai nidi di carta”, in inglese “paper wasp”) sono di dimensione medie (massimo 15 mm di lunghezza), con un torace stretto ed un addome ovalare, possono essere di colore rosso, marrone, nero o striati. Per la loro identificazione è di particolare utilità osservare gli aspetti del loro nido: i polistini costruiscono nidi aperti, privi di involucro esterno, di materiale cartaceo (derivato dalla masticazione di materiale legnoso) in luoghi soleggiati ed asciutti, sotto i tetti delle case, nelle grondaie delle abitazioni, sui rami di arbusti. Sono meno aggressive di altri Vespidi e sono attratti da frutta matura ed in genere dalle sostanze zuccherine. Il loro pungiglione è liscio e la loro puntura può essere inizialmente quasi indolore fino a che la reazione non è iniziata.
- I calabroni (genere Vespa) che si riscontrano in Italia appartengono principalmente a 2 specie: la Vespa crabro, diffusa su tutto il territorio italiano e la Vespa orientalis presente esclusivamente nelle regioni meridionali. Sono di grosse dimensioni (anche 3,5 cm di lunghezza), di colore bruno, con addome tronco a livello della sua inserzione al torace e variegato di giallo. Costruiscono nidi voluminosi (vespai) nei cavi degli alberi, negli anfratti di muri o muraglioni. Sono attratti dalle sostanze zuccherine per cui sono di frequente riscontro nella tarda estate e in autunno (periodo della vendemmia). La loro puntura è assai dolorosa.
I differenti aspetti morfologici degli imenotteri, insieme alle caratteristiche del contesto in cui la reazione si è avuta (luogo e ora della puntura, tipologia di pungiglione, numero delle punture, struttura del nido), possono agevolare il riconoscimento dell’imenottero responsabile
La puntura dell’imenottero comporta solitamente reazioni cutanee locali di lieve entità, a decorso transitorio, caratterizzate da rossore, gonfiore e dolore nella sede di puntura: il quadro è correlato all’azione tossica del veleno rilasciato. Alcuni componenti del veleno di imenotteri sono, però, in grado di indurre sensibilizzazione allergica, con sintesi di specifici anticorpi di classe IgE, che, alla successiva esposizione al medesimo veleno di imenotteri o a veleni di imenotteri con componenti omologhe a quelle che hanno indotto l’iniziale sensibilizzazione, possono determinare quadri clinici di gravità maggiore: l’area cutanea coinvolta può estendersi oltre il sito della puntura (arrivando talvolta anche a lesioni di 10 cm, che persistono per oltre 48 ore): si configura, in tal caso, il quadro della reazione locale estesa.
Nelle forme di maggiore gravità possono verificarsi reazioni sistemiche, con quadri che variano dall’orticaria/angioedema fino all’anafilassi. Il tempo di latenza tra puntura dell’insetto e insorgenza dei sintomi è solitamente compreso nei 30 minuti e, in particolare nelle forme sistemiche, il decorso può essere rapidamente evolutivo.
Il trattamento in acuto prevede la somministrazione di antistaminici e steroidi in presenza di una reazione locale o di coinvolgimento esclusivamente cutaneo (orticaria); nel caso di anafilassi è indispensabile il trattamento tempestivo con adrenalina, farmaco salvavita.
La diagnosi di allergia al veleno di imenotteri si basa su
- raccolta delle informazioni indispensabili all’individuazione dell’imenottero responsabile e alla classificazione clinica dell’episodio di ipersensibilità,
- sui test cutanei (skin prick test e intradermoreazioni) con estratti del veleno
- sulla ricerca sierologica di IgE specifiche.
La presenza di componenti comuni nel veleno degli imenotteri delle diverse famiglie comporta la possibilità di reazioni crociate, intesa come insorgenza di reazioni allergiche dopo puntura di imenotteri diversi rispetto a quelli che hanno indotto la sensibilizzazione iniziale. L’iter diagnostico descritto permetterà di accertare l’eventuale presenza di sensibilizzazione crociata.
In seguito all’avvenuta identificazione dell’imenottero responsabile della reazione allergica, l’immunoterapia specifica (ITS) rappresenta l’unica procedura terapeutica efficace per proteggere il soggetto allergico da reazioni sistemiche nel caso di nuove punture: si effettua attraverso la somministrazione di dosi crescenti del veleno di imenottero a cui il paziente è sensibilizzato fino al raggiungimento di una dose di mantenimento da somministrare a intervalli di 8 – 12 settimane.
L’ITS è sempre indicata nel caso di reazioni sistemiche con coinvolgimento dell’apparato respiratorio e cardiocircolatorio, mentre in caso di orticaria è indicata in soggetti a rischio (apicoltori, vigili del fuoco) o in presenza di ulteriori fattori di rischio cardiovascolari. L’efficacia dell’ITS è molto elevata: nei soggetti trattati il rischio di reazione a nuove punture si riduce del 90-95% rispetto ai soggetti non trattati e le eventuali reazioni sono di minore gravità. Le reazioni in corso di ITS sono rare se la terapia è effettuata da mani esperte: in corso di ITS è necessario avere completa disponibilità di tutti i presidi utili ad affrontare reazioni indesiderate.